歯科衛生士カムバックセミナ−受講申込書 平成19年11月18日(日)歯科衛生士カムバックセミナー・フォローアップセミナー受講申込みします。 1.ご出席されるセミナーをチェックして下さい。 □ 歯科衛生士カムバックセミナー □
歯科衛生士フォローアップセミナー 2.氏 名: / 3.ロ−マ字で(名) (姓) / 4.連絡先 自宅・携帯 TEL 0 - - / (どちらでも構いません) 5.卒業年 昭和・平成 年卒 在校生 年生 他の学校 / 6.勤務年数 年 ブランク年数 年 (カムバックセミナー参加の方のみ) 7.住所 〒 □□□ー□□□ / 8.その他 / 上記の個人情報はこのセミナ−のみのために使用し、他のいかなる事にも使用いたしません。 セミナーに関するお問合せは、愛知学院大学歯学部同窓会愛知県支部事務局 TEL052-763-2182まで。 返信郵送の場合は 〒464-8650 名古屋市千種区楠元町1−100 愛知学院大学歯学部同窓会愛知県支部「セミナ−係」 まで FAXでのお申し込みの場合は 052-763-2355 までお送り下さい |